O prontuário deve permitir identificar o paciente, compreender a avaliação, acompanhar o plano e reconstruir a sequência dos atendimentos. O conteúdo exato depende do caso e das regras vigentes, mas a informação precisa ser autêntica, cronológica, legível e vinculada a quem a registrou.
Identificação e contexto
Confirme dados do paciente, data e contexto do atendimento. Evite duplicar cadastros, pois isso fragmenta o histórico. Registre o profissional responsável e mantenha dados de contato separados do conteúdo clínico sempre que o sistema permitir.
Avaliação inicial
A avaliação costuma reunir queixa, história relevante, exame, medidas, síntese profissional, objetivos e plano. Veja a ficha de avaliação fisioterapêutica como um roteiro adaptável, não como uma lista rígida.
Evoluções e reavaliações
Cada encontro deve possuir um registro específico. Inclua mudanças relatadas, achados, condutas, resposta e plano. Reavaliações mostram a comparação com a linha de base e apoiam decisões sobre continuidade ou encerramento.
Outros registros pertinentes
- consentimentos e orientações quando aplicáveis;
- encaminhamentos e comunicação relevante;
- faltas, cancelamentos e interrupções do cuidado;
- intercorrências;
- encerramento e motivo;
- correções rastreáveis, sem apagar o histórico.
Segurança e acesso
O prontuário contém dados pessoais e clínicos. Limite o acesso por função, proteja credenciais, mantenha trilha de auditoria e evite levar textos clínicos para logs técnicos. Para requisitos atuais, consulte o COFFITO e a ANPD.
Leia também o guia completo do prontuário e o roteiro de evolução fisioterapêutica.
Perguntas frequentes
Todo atendimento precisa de evolução?
O histórico precisa representar o cuidado prestado. Adote um fluxo que não deixe atendimentos realizados sem o registro correspondente e confirme as exigências aplicáveis.
Dados administrativos fazem parte do prontuário?
O sistema pode relacionar dados cadastrais e operacionais ao paciente, mas deve controlar quem acessa cada categoria de informação.